一般向け(渡航者以外)新型コロナウイルス感染症検査申込
【検査を受ける方へ、注意事項】を必ずお読みください。
* 申込者と希望者が同じ場合でもそれぞれ氏名を入力してください。
* 車内で検査を行いますので検査当日は必ず車で来院下さい。
入力方法がわからない場合は電話 0545−34−0048で予約してください。
  • 申込日
  • 例 1999/1/1(半角)
  • ご依頼者
  • 検査希望日
  • 例 1999/1/1(半角)
  • 午前・午後
  • 午前 午後
  • 希望の検査
  • PCR検査 抗原検査 抗体検査
  • 申込者氏名(企業・団体)
  • 検査希望者との関係
  • 本人・個人 企業・団体 家族
  • e-mail
  • 半角英数 
  • 連絡先電話
  • 半角数字 ハイフン不要
  • 検査希望者
  • 検査希望者 氏名
  • フリガナ
  • 生年月日
  • 例 1999/1/1(半角)
  • 年齢
  • 性別
  • 郵便番号
  • 住所
  • 検査結果証明書発行
  • 必要 不要
  • 備考
  • 領収書宛名など

527-1 Kamiya, Fuji-shi, Shizuoka 4170821, Japan
Tel: 0545-34-0048, Fax: 0545-38-0285
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